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陽江市醫(yī)療保障局關于印發(fā)《陽江市醫(yī)療保障

待遇清單（2024年版）》的通知

陽醫(yī)保通〔2024〕7號

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市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心，各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局，各定點醫(yī)藥機構：

為保障人民群眾醫(yī)保權益，促進醫(yī)療保障制度管理規(guī)范化，根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財政廳關于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號）精神，我局將現(xiàn)行的醫(yī)療保障待遇政策匯總編制成《陽江市醫(yī)療保障待遇清單（2024年版）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。待遇清單執(zhí)行過程中如遇國家、省、市有新的文件規(guī)定的，按新的文件規(guī)定執(zhí)行。

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附件：《陽江市醫(yī)療保障待遇清單（2024年版）》

（此頁無正文）

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陽江市醫(yī)療保障局

2024年3月14日

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附件

陽江市醫(yī)療保障待遇清單（2024年版）

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一、參保繳費

（一）職工基本醫(yī)療保險、生育保險

1.參保范圍

1.1 本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員應當參加職工基本醫(yī)療保險和生育保險：

（1）國家機關、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織及其在職職工;

（2）有非軍籍職工的軍隊、武警部隊所屬用人單位及其非軍籍職工;

（3）有雇工的個體工商戶及其雇工;

（4）領取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員;

（5）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他單位和人員。

上述所列單位，以下統(tǒng)稱用人單位；上述所列人員，以下統(tǒng)稱職工。

職工基本醫(yī)療保險和生育保險合并實施，用人單位及其職工同步參加職工基本醫(yī)療保險和生育保險。

1.2 下列人員或者其用人單位按規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險，無須繳納生育保險費：

（1）無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員(以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員)；

（2）因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘并辦理傷殘退休手續(xù)的職工;

（3）到達法定退休年齡時未達到規(guī)定的職工基本醫(yī)療保險繳費年限的職工。

2.籌資政策

2.1 職工基本醫(yī)療保險、生育保險：由用人單位和個人按規(guī)定繳費。靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險的，由個人按規(guī)定繳費。

2.2 繳費基數(shù)

（1）職工基本醫(yī)療保險由用人單位和個人按規(guī)定繳費。用人單位繳費基數(shù)為本單位職工繳費工資總額，個人繳費基數(shù)為本人工資收入。本人工資收入高于19962元的，以19962元為繳費基數(shù)；本人工資收入低于3992元的，以3992元為繳費基數(shù)。生育保險繳費基數(shù)與職工基本醫(yī)療保險一致。

（2）靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險，由個人自行繳費。靈活就業(yè)人員以個人申報的工資收入為繳費基數(shù)，個人申報工資高于19962元的，以19962元為繳費基數(shù)；個人申報工資低于3992元的，以3992元為繳費基數(shù)。

（3）領取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員按照6654元為繳費基數(shù)，應當繳納的職工基本醫(yī)療保險費（含個人繳費部分）及生育保險費從失業(yè)保險基金中支付，個人不繳納職工基本醫(yī)療保險費及生育保險費，由社會保險經(jīng)辦機構辦理代繳職工基本醫(yī)療保險及生育保險手續(xù)。

（4）因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的職工，以工傷職工傷殘津貼為繳費基數(shù)，由用人單位或工傷保險基金支付單位部分費用，個人部分費用由個人按規(guī)定繳納，由社會保險經(jīng)辦機構辦理代繳職工基本醫(yī)療保險手續(xù)。

（5）已達到法定退休年齡但尚未達到規(guī)定繳費年限，繼續(xù)按月繳費的參保人員，以6654元為繳費基數(shù)，由用人單位或參保人繳納單位部分費用，個人部分費用無需繳納。

2.3 繳費比例

（1）職工基本醫(yī)療保險單位繳費比例為5%，個人繳費比例為2%；生育保險由用人單位繳費，個人不繳費，繳費比例為1% 。

（2）自2024年4月1日起，階段性降低本市行政區(qū)域內(nèi)的企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、律師事務所、會計師事務所、有雇工的個體工商戶及靈活就業(yè)人員職工基本醫(yī)療保險單位繳費率1個百分點，即上述單位繳納職工基本醫(yī)療保險費率由5%下調至4% 。

3.繳費年限

3.1 女職工

參加職工基本醫(yī)療保險的女職工達到法定退休年齡，在本市實際繳納職工基本醫(yī)療保險滿10年，且累計繳費年限滿25年的，其退休后用人單位和個人不再繳納職工基本醫(yī)療保險，個人按規(guī)定享受退休人員醫(yī)療保障待遇。

3.2 男職工

男職工基本醫(yī)療保險累計繳費年限設置過渡期。從2023年1月起至2025年12月，參加職工基本醫(yī)療保險的男職工達到法定退休年齡，在本市實際繳納職工基本醫(yī)療保險滿10年，且累計繳費年限滿25年的，其退休后用人單位和個人不再繳納職工基本醫(yī)療保險，個人按規(guī)定享受退休人員醫(yī)療保障待遇。

2026年1月起，用5年時間逐年調整男職工累計繳費年限至30年，即2026年、2027年、2028年、2029年、2030年及之后，參加職工基本醫(yī)療保險的男職工達到法定退休年齡的在本市實際繳納職工基本醫(yī)療保險滿10年，且累計繳費年限分別滿26年、27年、28年、29年、30年的，其退休后用人單位和個人不再繳納職工基本醫(yī)療保險，個人按規(guī)定享受退休人員醫(yī)療保障待遇。

3.3 未達繳費年限退休人員繳費辦法

曾以職工身份參加我市職工基本醫(yī)療保險的個人（含靈活就業(yè)人員），達到法定退休年齡時，符合本市為待遇享受地且選擇本市為職工醫(yī)保待遇享受地，其累計繳費年限或在本市實際繳費年限不符合本市規(guī)定的，自達到法定退休年齡次月起，由個人選擇按月或一次性繳費至相應規(guī)定年限；個人未及時選擇繳費方式的視為自愿按月繼續(xù)參保繳費。具體按以下方式繳費：

（1）按月繳費

達到法定退休年齡人員選擇按月繳費的，以本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資為繳費基數(shù)，由用人單位或參保人繳納單位部分費用，無需繳納個人部分費用。按月繳費期間享受在職人員醫(yī)療保障待遇，不計發(fā)個人賬戶。繳滿規(guī)定年限后，享受退休人員醫(yī)療保障待遇。按月繳費期間，可申請一次性繳費。

（2）一次性繳費

達到法定退休年齡人員選擇一次性繳費的，以6654元為繳費基數(shù)，按照5%的繳費比例一次性繳費至相應規(guī)定年限。參保人從一次性繳費到賬次月起享受退休人員醫(yī)療保障待遇。

（3）按照國家、省、市規(guī)定辦理醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)的市外職工基本醫(yī)療保險繳費年限納入累計繳費年限計算。軍人服現(xiàn)役年限視同職工基本醫(yī)療保險實際繳費年限。

（4）2023年1月1日前已達到法定退休年齡并選擇一次性躉繳或按月已繳滿規(guī)定年限的人員不再繳納職工基本醫(yī)療保險；已選擇一次性躉繳的，所繳納的職工醫(yī)保費不予退還；按月繳費的，累計繳費年限和本市實際繳費年限已達到規(guī)定要求的，不再繳納職工基本醫(yī)療保險，超出部分不予退還。

（5）職工基本醫(yī)療保險的實際繳費年限和累計繳費年限按參保人實際繳費月數(shù)和視同繳費月數(shù)計算。

（二）職工大額醫(yī)療費用補助

1.參保范圍

參加職工基本醫(yī)療保險的人員同步參加職工大額醫(yī)療費用補助。領取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員及因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的職工按照自愿原則參加職工大額醫(yī)療費用補助，由個人自行繳費。

2.籌資政策

2.1 職工大額醫(yī)療費用補助由用人單位或參保人按月繳費。

2.2 職工大額醫(yī)療費用補助不設置繳費年限，實行按月繳費，繳費標準為24元/月.人。

（三）公務員醫(yī)療補助

1.參保范圍

本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員可申請參加公務員醫(yī)療補助：

（1）各級機關、事業(yè)單位在職人員和退休人員；

（2）各中央直屬、省直屬機關單位在職人員和退休人員；

（3）各國有企業(yè)在職人員和退休人員。

2.籌資政策

公務員醫(yī)療補助由用人單位按月繳費，不設置繳費年限，繳費標準為60元/月.人（其中5元劃入個人賬戶）。

（四）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保

1.參保范圍

1.1 下列人員可參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險：

（1）未參加職工基本醫(yī)療保險的本市戶籍城鄉(xiāng)居民（以下統(tǒng)稱為城鄉(xiāng)居民）;

（2）未參加職工基本醫(yī)療保險的持本市居住證人員（含持本市居住證的港澳臺居民）（以下統(tǒng)稱為持居住證人員）;

（3）在本市就讀的全日制普通高等學校（含高職、民辦高校、獨立學院）本?？茖W生和研究生（含港澳臺、華僑學生）、中職技校學生（含民辦中職技校）（以下統(tǒng)稱為大中專學生）;

（4）在本市就讀的全日制基礎教育學生（幼兒園至高中階段，以下統(tǒng)稱為中小幼學生）;

（5）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他人員。

以上（1）至（5）項人員統(tǒng)稱為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人，簡稱“參保人”，參保人不得重復參加基本醫(yī)療保險。

1.2 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生下列情形的城鄉(xiāng)居民，按規(guī)定提供相關依據(jù)，可中途參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，但不得重復參保，繳費標準為全年度個人繳費標準：

（1）終止或中斷職工基本醫(yī)療保險關系的人員；

（2）退役軍人；

（3）新遷入統(tǒng)籌區(qū)戶籍人員（包括新領取居住證人員）；

（4）中途轉入統(tǒng)籌區(qū)就讀的學生；

（5）刑滿釋放人員和被判刑緩期執(zhí)行的犯罪人員；

（6）新出生嬰兒及孕程滿24周但未分娩胎兒（以下統(tǒng)稱為新生兒）；

（7）符合規(guī)定的新增醫(yī)療救助對象；

（8）嚴重精神障礙患者；

（9）其他法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的人員。

1.3 未在戶籍所在地(居住地)參加入學當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的大中專學生，從入學當天起可中途參加我市當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，從繳費到賬次月起享受當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇。在我市就讀的大中專學生可按規(guī)定在我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險集中參保繳費期正常辦理參保繳費。

2.籌資政策

2024年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標準為380元，財政補助標準按照國家和省的要求確定。

（五）醫(yī)保退費

1.職工醫(yī)保退費

參保人繳納職工醫(yī)保后，因重復參保申請退費的，醫(yī)保個人賬戶款項已劃入?yún)⒈Ｈ松鐣Ｕ峡ǖ?，原則上基本醫(yī)療保險單位繳費部分和個人繳費部分不再退回，單獨征繳的補充醫(yī)療保險未享受相應待遇的可依規(guī)定申請退費。

2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保退費

（1）參保人在繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后，在相應待遇享受期未開始前因重復繳費、參加職工醫(yī)保或其他統(tǒng)籌地區(qū)居民醫(yī)保的，可在終止相關居民醫(yī)保參保關系的同時，依申請為個人辦理退費。參保人申請退費時，原使用銀行簽約劃賬繳費的原則上優(yōu)先使用簽約的銀行賬戶進行退款；沒有使用銀行簽約劃賬繳費的，則由參保人提供退款銀行賬戶信息進行退款，退款賬戶原則上必須是參保人本人，因特殊原因需退款到他人賬戶的，需提供賬戶人與參保人的身份關系證明。參保人發(fā)起退費申請的，由稅務部門統(tǒng)一對參保人身份資料和退款銀行賬號信息進行登記，并加具意見后交醫(yī)保經(jīng)辦機構進行退費。各級稅務部門受理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保退費截止時間為繳費當年12月31日。

（2）符合資助參保的困難人員已自行繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，為防止重復退費，各級稅務部門辦事窗口不再受理困難人員退費，由醫(yī)療保障部門收集已自行繳費的困難人員身份資料和退款銀行賬戶信息，制作批量退費名單，醫(yī)療保障部門與稅務部門聯(lián)合加具意見，交醫(yī)保經(jīng)辦機構進行退費。

（六）醫(yī)保年度

醫(yī)保年度自公歷1月1日起至12月31日止。

二、基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險待遇支付政策

（一）待遇享受開始時間

1.職工基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療費用補助：按月繳費，在職職工自繳費次月起享受待遇，停止繳費次月起停止待遇。靈活就業(yè)人員首次參保，連續(xù)繳費不滿6個月的，只享受個人賬戶待遇，不享受統(tǒng)籌待遇；連續(xù)繳費滿6個月不滿12個月的，除享受個人賬戶待遇外，各項待遇統(tǒng)籌基金支付比例按照規(guī)定比例的50%執(zhí)行，各項待遇統(tǒng)籌基金年度封頂額按照規(guī)定封頂額的50%執(zhí)行；連續(xù)繳費滿12個月的，從第13個月起，統(tǒng)籌待遇標準按規(guī)定執(zhí)行。

2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：按年繳費，每年9-12月份集中辦理下一年度參保繳費手續(xù)，從參保繳費的次年1月1日起享受待遇。符合規(guī)定的退役軍人、新遷入統(tǒng)籌區(qū)戶籍人員、中途轉入統(tǒng)籌區(qū)就讀學生、刑滿釋放人員、被判刑緩期執(zhí)行的犯罪人員、重癥精神障礙患者等特殊人群中途參保的，在足額完成參保繳費次月起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；符合規(guī)定的新生兒中途參保的，從出生之日起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；符合規(guī)定的醫(yī)療救助對象，從完成參保登記、做好身份標識之日起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

3.待遇銜接

（1）參保人繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保費后參加職工醫(yī)保的，在職工醫(yī)保待遇享受等待期內(nèi)可正常享受已繳費年度的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇，待職工醫(yī)保待遇享受等待期滿后應暫停原城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保關系。

（2）參保人已連續(xù)2年（含2年）以上參加基本醫(yī)療保險的（包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），因就業(yè)等個人狀態(tài)變化由職工醫(yī)保轉為中途參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，且中斷繳費時間未超過3個月的，從國家醫(yī)療保障信息平臺繳費到賬當日起即可正常享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；中斷繳費時間超過3個月的，從國家醫(yī)療保障信息平臺繳費到賬次月起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

（3）職工醫(yī)保參保人員在省內(nèi)轉移接續(xù)的，參保人員在轉出地最后一次繳費的次月，仍享受轉出地的職工醫(yī)保待遇。在轉移接續(xù)前連續(xù)繳費未中斷的，參保人員在轉入地參加職工醫(yī)保后，自繳費次月起享受轉入地的職工醫(yī)保待遇，確保待遇享受無縫銜接。靈活就業(yè)人員辦理轉移接續(xù)的，從在轉入地連續(xù)繳費的第7個月起享受職工醫(yī)保待遇。

（二）住院待遇支付政策

1.職工基本醫(yī)療保險

（1）起付標準：市內(nèi)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構300元、一級定點醫(yī)療機構400元、二級定點醫(yī)療機構500元、三級定點醫(yī)療機構700元;異地長期居住人員在市外定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，起付標準按照市內(nèi)同級別定點醫(yī)療機構標準執(zhí)行；異地轉診人員、急診人員在市外定點醫(yī)療機構就醫(yī)的起付標準為1000元。

（2）報銷比例：參保人在定點醫(yī)療機構住院就醫(yī)，對于起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，報銷比例具體為：市內(nèi)一級及以下定點醫(yī)療機構在職90%、退休92%；二級定點醫(yī)療機構在職84%、退休86%；三級定點醫(yī)療機構在職80%、退休82%；異地長期居住、異地安置、常駐異地工作人員在市外定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，報銷比例按照市內(nèi)同級別定點醫(yī)療機構標準執(zhí)行；已辦理異地就醫(yī)備案的異地轉診人員、急診人員在市外定點醫(yī)療機構就醫(yī)報銷比例按照本市同級別醫(yī)療機構標準下降10%；未辦理異地就醫(yī)備案人員在市外定點醫(yī)療機構就醫(yī)報銷比例按照本市同級別醫(yī)療機構標準下降15%。

（3）年度統(tǒng)籌封頂額：職工基本醫(yī)療保險年度最高支付限額為13萬元。

2.職工大額醫(yī)療費用補助：

（1）起付標準：參加職工大額醫(yī)療費用補助的參保人在一個自然年度內(nèi)，住院和門診特定病種就醫(yī)（不分醫(yī)院級別）發(fā)生的符合陽江市基本醫(yī)療保險政策規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，個人自付累計超過12000元（不含起付線、個人先行自付費用、超醫(yī)保支付標準限額費用和全自費項目費用）以上的費用由職工大額醫(yī)療費用補助進行賠付。

（2）報銷比例：參保人在市內(nèi)就醫(yī)的報銷比例為90%；已辦理異地長期居住、異地安置、常駐異地工作備案手續(xù)人員在市外定點醫(yī)療機構就醫(yī)的報銷比例為90%；異地轉診人員、異地急診人員以及未辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)人員在市外定點醫(yī)療機構就醫(yī)的報銷比例為85%。

（3）年度統(tǒng)籌封頂額：職工大額醫(yī)療費用補助年度最高支付限額為62萬元。參保人發(fā)生的門診特定病種合規(guī)醫(yī)療費用月度最高賠付限額按職工基本醫(yī)療保險月度限額的50%執(zhí)行。

3.公務員醫(yī)療補助

（1）起付標準：公務員醫(yī)療補助不設起付標準。參加公務員醫(yī)療補助的參保人在一個自然年度內(nèi)，住院和門診特定病種就醫(yī)（不分醫(yī)院級別）發(fā)生的符合陽江市職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定報銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費用和職工大額醫(yī)療費用補助責任范圍內(nèi)的醫(yī)療費用共付段中個人自付部分，以及這兩項封頂以上符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用（不含起付線、超醫(yī)保支付標準限額費用和全自費項目費用）由公務員醫(yī)療補助進行賠付。

（2）報銷比例：參保人在市內(nèi)就醫(yī)的報銷比例為90%；已辦理異地長期居住、異地安置、常駐異地工作備案手續(xù)人員在市外定點醫(yī)療機構就醫(yī)的報銷比例為90%；異地轉診人員、異地急診人員以及未辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)人員在市外定點醫(yī)療機構就醫(yī)的報銷比例為85%。參保人發(fā)生的個人先行自付費用按照40%的比例納入公務員醫(yī)療補助賠付。

（3）年度統(tǒng)籌封頂額：公務員醫(yī)療補助年度最高支付限額為20萬元。參保人發(fā)生的門診特定病種合規(guī)醫(yī)療費用月度最高賠付限額按職工基本醫(yī)療保險月度限額的50%執(zhí)行。

4.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險

（1）起付標準：市內(nèi)未定級和一級定點醫(yī)療機構200元、二級定點醫(yī)療機構400元、三級定點醫(yī)療機構700元;異地長期居住人員在市外定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，起付標準按照市內(nèi)同級別定點醫(yī)療機構標準執(zhí)行；異地轉診人員、急診人員在市外定點醫(yī)療機構就醫(yī)的起付標準為900元。

（2）報銷比例：參保人在定點醫(yī)療機構住院就醫(yī)，對于起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，報銷比例具體為：市內(nèi)未定級和一級定點醫(yī)療機構90%、二級定點醫(yī)療機構75%、三級定點醫(yī)療機構65%;異地長期居住人員在市外定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，報銷比例按照市內(nèi)同級別定點醫(yī)療機構標準執(zhí)行；已辦理異地就醫(yī)備案的異地轉診人員、急診人員在市外定點醫(yī)療機構就醫(yī)報銷比例按照本市同級別醫(yī)療機構標準下降10%；未辦理異地就醫(yī)備案人員在市外定點醫(yī)療機構就醫(yī)報銷比例按照本市同級別醫(yī)療機構標準下降15%。

（3）年度統(tǒng)籌封頂額：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險年度最高支付限額為15萬元。

5.城鄉(xiāng)居民大病保險

（1）起付標準：參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人同步參加城鄉(xiāng)居民大病保險，無需另行繳費。參保人在一個自然年度內(nèi)，住院和門診特定病種就醫(yī)（不分醫(yī)院級別）發(fā)生的符合陽江市基本醫(yī)療保險政策規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，個人自付累計超過15000元（不含起付線、個人先行自付費用、超醫(yī)保支付標準限額費用和全自費項目費用）以上的費用由城鄉(xiāng)居民大病保險進行賠付。

特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童城鄉(xiāng)居民大病保險起付標準為3000元；最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭救助對象、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口城鄉(xiāng)居民大病保險起付標準為4500元。

（2）報銷比例：城鄉(xiāng)居民大病保險報銷比例實行分段設置，具體如下：

參保人在一個醫(yī)保年度內(nèi)符合政策范圍的住院（含入院前3天的門、急診）和門診特定病種個人自付費用累計達到15000元（不含15000元）-65000元的，報銷比例為60%；參保人在一個醫(yī)保年度內(nèi)符合政策范圍的住院（含入院前3天的門、急診）和門診特定病種個人自付費用累計達到65000元（不含65000元）以上的，報銷比例為70%。特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童報銷比例為80%；最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭救助對象、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口報銷比例為70%。

異地轉診人員、急診人員以及未辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的人員在市外定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，城鄉(xiāng)居民大病保險報銷比例下調5%；異地長期居住人員在市外定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，報銷比例按照市內(nèi)就醫(yī)標準執(zhí)行。

（3）年度統(tǒng)籌封頂額：城鄉(xiāng)居民大病保險年度最高支付限額為15萬元。參保人發(fā)生的門診特定病種合規(guī)醫(yī)療費用月度最高賠付限額按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險月度限額的50%執(zhí)行。特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭救助對象、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口上不封頂。

6.跨年度住院待遇標準

參保人跨醫(yī)保年度住院的，上一醫(yī)保年度發(fā)生的醫(yī)療總費用低于2萬元的（含2萬元），待遇標準按參保人實際出院日期的醫(yī)保年度規(guī)定執(zhí)行，本次住院統(tǒng)籌基金支付金額累計到參保人實際出院日期的醫(yī)保年度支付限額中（包括基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險）；參保人跨醫(yī)保年度住院的，上一醫(yī)保年度發(fā)生的醫(yī)療總費用高于2萬元的，參保人本次住院的醫(yī)療費用應按年度分別進行核算。

（三）門診特定病種待遇支付政策

1.病種范圍

我市共有53個病種納入門特范圍，包括省醫(yī)療保障局制定的52個病種及本市已開展但不在省規(guī)定范圍內(nèi)可繼續(xù)保障的腦癱病種，各病種名稱和定額標準詳見附件1。

2.報銷比例

門診特定病種不設起付線，報銷比例按照住院報銷比例標準執(zhí)行。參保人選定的門診特定病種定點醫(yī)療機構為異地醫(yī)療機構的，需按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案，報銷比例按照已辦理異地轉診備案手續(xù)人員住院報銷比例執(zhí)行。已辦理常住異地（含異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員）備案手續(xù)的，參保人可持備案就醫(yī)地二級及以上定點醫(yī)療機構門特病種資格認證相關資料辦理門特病種備案手續(xù)，報銷比例按照市內(nèi)住院報銷比例執(zhí)行。

3.月度支付限額

門診特定病種實行月度支付限額，統(tǒng)籌費用納入?yún)⒈Ｈ私y(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額計算。參保人同時患有多個病種的，月度支付限額按照定額標準最高的病種定額加上其他病種定額的20%合并計算。其中以下病種月度支付限額有結余的，結余部分可在當年度待遇有效期內(nèi)累積使用：

（1）支氣管哮喘；

（2）肢端肥大癥；

（3）多發(fā)性硬化；

（4）強直性脊柱炎；

（5）銀屑病；

（6）克羅恩??；

（7）潰瘍性結腸炎；

（8）濕性年齡相關性黃斑變性；

（9）糖尿病黃斑水腫；

（10）脈絡膜新生血管；

（11）視網(wǎng)膜靜脈阻塞所致黃斑水腫。

其他非按年度統(tǒng)籌封頂設置限額的病種月度支付限額當月有效，結余清零。

基本醫(yī)療保險實行月度支付限額的門診特定病種，大病保險、補充醫(yī)療保險月度支付限額按照基本醫(yī)療保險月度支付限額的50%執(zhí)行；基本醫(yī)療保險按年度統(tǒng)籌封頂設置限額的門特病種，大病保險、補充醫(yī)療保險按年度統(tǒng)籌封頂設置支付限額。

4.經(jīng)辦管理

（1）門診特定病種實施病種資格認證和定點就醫(yī)備案管理。參保人員申請門診特定病種待遇須經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構公布的可辦理門診特定病種資格認證的醫(yī)療機構按照相應病種準入標準予以審核確認，選定1-3家符合條件的定點醫(yī)療機構作為本人門診特定病種就診醫(yī)療機構并向醫(yī)保經(jīng)辦機構進行備案。既往已確診的參保人員，辦理病種資格認證的醫(yī)療機構可根據(jù)既往一年內(nèi)化驗單、診斷書等予以審核確認。

（2）選定醫(yī)療機構原則上一年內(nèi)不變更，參保人員確因病情需要、居住地遷移、工作地址變更、定點醫(yī)療機構門診特定病種服務范圍變動等情形需變更選定醫(yī)療機構的，可按規(guī)定出具相關證明后向醫(yī)保經(jīng)辦機構申請辦理變更手續(xù)。

5.待遇有效期

（1）參保人按照有關規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇后方可申請門診特定病種待遇，享受門診特定病種待遇開始時間為醫(yī)保經(jīng)辦機構審批之日起。

（2）門診特定病種待遇享受有效期按省醫(yī)療保障行政部門的有關規(guī)定執(zhí)行，具體見附件1。

（四）普通門診待遇支付政策

1.經(jīng)辦管理

（1）市內(nèi)各級定點醫(yī)療機構（含實施基本藥物制度和鎮(zhèn)村一體化管理的村衛(wèi)生站）為我市職工醫(yī)保普通門診定點服務機構。市內(nèi)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心（含實施基本藥物制度和鎮(zhèn)村一體化管理的村衛(wèi)生站）為我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診定點服務機構。

（2）普通門診實施選點備案制及逐級轉診制。職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員需在本市范圍內(nèi)選定1家基層定點醫(yī)療機構（包括鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心及實施基本藥物制度和鎮(zhèn)村一體化管理的村衛(wèi)生站）作為普通門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機構（以下簡稱基層選定醫(yī)療機構），并向醫(yī)保經(jīng)辦機構申請備案，備案后原則上一年內(nèi)不予變更。參保人確因居住地遷移等情形需要變更選定的普通門診定點醫(yī)療機構的，可向醫(yī)保經(jīng)辦機構遞交相關材料申請辦理變更手續(xù)。

異地安置退休人員、異地長期居住人員及常駐異地工作人員在異地就醫(yī)備案地定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)無需辦理選點備案和轉診手續(xù)。

（3）職工醫(yī)保參保人因選定的基層醫(yī)療機構條件所限需轉診至其他定點醫(yī)療機構就診的，應經(jīng)選定的基層醫(yī)療機構同意，并向醫(yī)保經(jīng)辦機構申請辦理轉診手續(xù)轉診至其他一級或二級定點醫(yī)療機構；如有特殊情況的，可由基層醫(yī)療機構根據(jù)參保人疾病情況直接轉診至三級定點醫(yī)療機構。辦理轉診手續(xù)后30日內(nèi)在其轉診的定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)的，發(fā)生的門診醫(yī)療費用可納入普通門診統(tǒng)籌基金支付。

參保人因急救和搶救到非選定或未辦理轉診手續(xù)的定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)的，發(fā)生的門診醫(yī)療費用可由參保人先行墊付后，憑相關資料到醫(yī)保經(jīng)辦機構申請零星報銷。除急救和搶救需要外，參保人員未經(jīng)轉診到非選定定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金不予支付。

（4）未辦理異地安置、異地長期居住或常駐異地工作備案手續(xù)的人員，在異地發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。

2.報銷比例

（1）職工醫(yī)保：職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不設起付標準，參保人發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、村衛(wèi)生站支付比例為在職職工70%、退休職工75%，一級定點醫(yī)療機構支付比例為在職職工60%、退休職工65%，二級定點醫(yī)療機構支付比例為在職職工55%、退休職工60%，三級定點醫(yī)療機構支付比例為在職職工50%、退休職工55%。

（2）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不設起付標準，參保人在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心和村衛(wèi)生站發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用支付比例為60%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人在非基層定點醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診費用不納入統(tǒng)籌支付范圍。

3.月度支付限額

普通門診統(tǒng)籌實行月度支付限額。2024年度職工醫(yī)保普通門診月度支付限額為161.58元/月，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保度月度支付限額為129.25元/月，月度支付限額不結轉次月使用。

（五）藥品單獨支付政策待遇

1.政策范圍

國家談判藥品和2個重癥精神病長效針劑實施單獨支付政策。

2.報銷比例

藥品單獨支付病種不設起付線，報銷比例按住院比例執(zhí)行、不設月度支付限額、發(fā)生的統(tǒng)籌支付費用納入各醫(yī)療保障基金年度累計最高支付限額計算。未辦理異地長期居住手續(xù)的參保人在市外定點醫(yī)療機構結算的，報銷比例按照轉外診治住院報銷比例執(zhí)行。

3.經(jīng)辦服務

藥品單獨支付病種無需進行選點，不限制就診醫(yī)療機構。參保人經(jīng)醫(yī)療機構確診并符合藥品限定支付條件的，可憑醫(yī)療機構相關證明到各級醫(yī)保經(jīng)辦機構申請備案，醫(yī)保經(jīng)辦機構應將參保人信息通過國家醫(yī)療保障信息平臺備案至門診特定病種“M90507?國談藥品單獨支付專用病種”，參保人完成備案后可在市內(nèi)、市外任一定點醫(yī)療機構結算。

（六）個人賬戶待遇

1.個人賬戶劃撥標準

（1）在職職工：個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，月計入標準為本人參保繳費月基數(shù)的2%。

（2）退休職工：個人賬戶由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按每月109.97元的標準劃入。

（3）參加公務員醫(yī)療補助險人員每月從公務員醫(yī)療補助險保費中劃撥5元至個人賬戶。

（4）已達法定退休年齡但未達最低繳費年限人員，在按月繳費期間不享受個人賬戶待遇。

2.個人賬戶支付范圍

個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費用：

（1）在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用。

（2）在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。

（3）配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費。

（4）本人、配偶、父母、子女參加我市政府指導的普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險的個人繳費。

（5）參保人員本人退休時未達到職工醫(yī)保最低繳費年限的繳費費用。

（6）在定點醫(yī)療機構發(fā)生的由個人負擔的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費用。

（7）其他符合國家、省規(guī)定的費用。

個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

3.個人賬戶資金轉移與提現(xiàn)

3.1 參保人員省內(nèi)跨市轉移職工醫(yī)保關系的，個人賬戶資金跨市使用，不劃轉、不提現(xiàn)。

3.2 參保人員出現(xiàn)以下情況的，可申請將個人賬戶資金提現(xiàn)至本人銀行賬戶：

（1）參保人員跨省轉移職工醫(yī)保關系的；

（2）辦理跨省異地安置手續(xù)的退休人員；

（3）參保人員在參保期間應征入伍的；

（4）參保人員死亡的（本人銀行賬戶已注銷的可按規(guī)定劃撥至繼承人銀行賬戶）；

（5）參保人員出境（包括港、澳、臺地區(qū)）定居的。

（七）門診診查費待遇

參保人在納入我市醫(yī)改范圍的城市公立定點醫(yī)療機構門診就診的，發(fā)生的門診診查費按照3元/次標準納入職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。門診診查費不設限額，按就診次數(shù)支付。

（八）家庭醫(yī)生簽約服務費待遇

參保人在基層定點醫(yī)療機構簽約家庭醫(yī)生服務的，職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照3.5元/人.月、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照2.25元/人.月標準劃撥家庭醫(yī)生簽約服務費。職工醫(yī)保參保人發(fā)生的家庭醫(yī)生簽約服務費從職工普通門診月度限額中扣減。

（九）狂犬疫苗接種費待遇

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人因動物致傷在門、急診接種狂犬疫苗的，狂犬疫苗接種費用納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付，不設起付標準，每療程最高支付限額為200元,未達最高支付限額的按實際支付。

三、生育保險待遇支付政策

（一）待遇享受時間

生育保險由用人單位按月繳費，在職職工自繳費次月起享受待遇，停止繳費次月起停止待遇。靈活就業(yè)人員首次參加職工基本醫(yī)療保險，連續(xù)繳費不滿6個月的，不享受生育保險待遇；連續(xù)繳費滿6個月不滿12個月的，生育保險支付比例按照50%執(zhí)行；連續(xù)繳費滿12個月的，從第13個月起，生育保險待遇標準按規(guī)定執(zhí)行。

（二）待遇享受人員與類別

1.用人單位已按時足額繳費的，職工本人可享受生育醫(yī)療費用和生育津貼待遇。

2.參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員、因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘并辦理傷殘退休手續(xù)的職工、享受職工基本醫(yī)療保險待遇的退休人員按照規(guī)定享受生育醫(yī)療費用待遇，不享受生育津貼待遇。

3.職工未就業(yè)配偶納入生育保險支付的項目和報銷比例按照我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的標準執(zhí)行，不享受產(chǎn)前檢查待遇，可按規(guī)定享受其他生育醫(yī)療費用待遇。

（三）生育醫(yī)療費用待遇

1.生育醫(yī)療費用類別

1.1 生育醫(yī)療費用

（1）產(chǎn)前檢查費用：納入生育保險支付范圍的產(chǎn)前檢查項目包括常規(guī)項目和備查項目。常規(guī)項目指定點醫(yī)療機構應當為參保人提供的基本醫(yī)療服務項目，備查項目指定點醫(yī)療機構根據(jù)參保人具體情況建議檢查的項目。

常規(guī)項目包括：產(chǎn)檢、尿常規(guī)、血常規(guī)、血型、血糖、肝功能、腎功能、乙肝表面抗原、梅毒血清學檢測、HIV篩查、B超、胎心監(jiān)測、心電圖。備查項目包括：15-20周妊娠中期非整倍體母體血清學篩查、丙型肝炎抗體測定、血紅蛋白電泳試驗、抗D滴度檢查（Rh陰性者）、陰道分泌物檢查、甲狀腺功能篩查、宮頸脫落細胞學檢查、宮頸分泌物檢測淋球菌、宮頸分泌物檢測沙眼衣原體。

（2）終止妊娠（含宮外孕終止妊娠）、分娩住院期間的費用，終止妊娠、分娩住院期間診治妊娠合并癥、并發(fā)癥的費用。

1.2 計劃生育醫(yī)療費用：包括放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器，施行輸卵管、輸精管結扎或者復通手術、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)術等發(fā)生的醫(yī)療費用，施行計劃生育手術期間診治合并癥、并發(fā)癥的費用。

2.生育醫(yī)療費用待遇標準

2.1 產(chǎn)前檢查：產(chǎn)前檢查實行按孕次定額結算，每孕次定額標準為1700元，超過孕次定額標準以上費用不予支付。

2.2 其他生育醫(yī)療費用待遇標準：

（1）市內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結算：參保人在市內(nèi)定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的合規(guī)生育醫(yī)療費用據(jù)實結算，不設定額標準。

（2）市外聯(lián)網(wǎng)結算：參保人在市外定點醫(yī)療機構發(fā)生的政策范圍內(nèi)生育醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算的，基金對各結算項目的最高支付標準按照我市醫(yī)保經(jīng)辦機構與市內(nèi)定點醫(yī)療機構確定的同類別結算項目中的最高支付標準執(zhí)行。未達到結算標準的按實際支付，超出結算標準的費用由參保人自付。

市外定點醫(yī)療機構生育醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算支付標準具體見附件3。

（3）零星報銷：參保人因各種原因未在定點醫(yī)療機構聯(lián)網(wǎng)結算的，可在分娩、終止妊娠或者施行計劃生育手術次日起3年內(nèi)，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構申請零星報銷，發(fā)生的合規(guī)生育醫(yī)療費用最高支付標準按照醫(yī)保經(jīng)辦機構與市內(nèi)同級別定點醫(yī)療機構結算標準執(zhí)行，未達到市內(nèi)同級別定點醫(yī)療機構結算標準的按實際支付。

醫(yī)保經(jīng)辦機構與市內(nèi)定點醫(yī)療機構生育醫(yī)療費用結算標準具體見附件2。

2.3 職工未就業(yè)配偶報銷各項生育醫(yī)療費用待遇的，應扣減的起付標準和報銷比例按照我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院待遇標準執(zhí)行。

（四）生育津貼待遇

職工應當享受的生育津貼，按照職工生育或者施行計劃生育手術時用人單位上年度職工月平均工資除以30，計算出日均生育津貼標準后，再乘以規(guī)定的法定生育假期天數(shù)計發(fā)。

生育津貼=日均生育津貼×法定生育假期天數(shù)

1.日均生育津貼計算標準

日均生育津貼=職工生育或者施行計劃生育手術時用人單位上年度所有職工的月平均工資÷30

用人單位上年度所有職工月平均工資按照本單位上一自然年度參保職工各月繳費工資之和，除以其各月參保職工數(shù)之和確定。

本年度新參保的用人單位，生育津貼以該單位本年度參保職工月平均工資為基數(shù)計算。

2.法定生育假期天數(shù)標準

（1）女職工生育享受產(chǎn)假:順產(chǎn)的，計98天；難產(chǎn)的，增加30天；生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加15天。

（2）女職工終止妊娠享受產(chǎn)假：懷孕未滿4個月終止妊娠的，根據(jù)醫(yī)療機構的意見，計15天至30天；懷孕4個月以上7個月以下終止妊娠的，計42天；懷孕滿7個月終止妊娠的，計75天。

（3）職工享受計劃生育手術休假：取出宮內(nèi)節(jié)育器的，計1天;放置宮內(nèi)節(jié)育器的，計2天；施行輸卵管結扎的，計21天;施行輸精管結扎的，計7天；施行輸卵管或者輸精管復通手術的，計14天。

（4）同時存在兩種以上計劃生育手術情形，或者同時存在生育和計劃生育手術情形的，合并計算享受生育津貼的假期天數(shù)。

（5）職工依照計劃生育法律、法規(guī)規(guī)定享受獎勵增加的產(chǎn)假或看護假期間，由用人單位按照規(guī)定發(fā)放工資，不享受生育津貼。

3.生育津貼申領條件

（1）職工按照規(guī)定享受的生育津貼，由用人單位按照職工原工資標準先行墊付，再由醫(yī)保經(jīng)辦機構按照規(guī)定撥付給用人單位。

（2）用人單位在職工享受產(chǎn)假或計劃生育手術假期間按時足額繳費，且已墊付國家或省規(guī)定假期天數(shù)的生育津貼后，可在職工分娩、終止妊娠或者施行計劃生育手術次日起3年內(nèi)按規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機構申請撥付生育津貼。

（3）職工已經(jīng)享受生育津貼的，視同用人單位已經(jīng)支付相應數(shù)額的工資。生育津貼高于職工原工資標準的，用人單位應當將生育津貼余額支付給職工；生育津貼低于職工原工資標準的，差額部分由用人單位補足。

（4）職工按照規(guī)定享受產(chǎn)假或者計劃生育手術休假期間，用人單位因被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責令關閉、撤銷等客觀原因或者無正當理由未墊付生育津貼的，職工本人可以在產(chǎn)假或者計劃生育手術休假結束后3年內(nèi)，直接向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構申請撥付生育津貼。

四、醫(yī)療救助待遇標準

（一）醫(yī)療救助對象

1.收入型醫(yī)療救助對象。指納入本市民政、鄉(xiāng)村振興部門管理的下列對象：特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口。

2.支出型醫(yī)療救助對象。指符合《陽江市人民政府辦公室關于印發(fā)陽江市最低生活保障邊緣家庭和支出型困難家庭救助實施細則的通知》（陽府辦〔2022〕6號）規(guī)定的支出型困難家庭中符合以下條件之一的重病患者：

①支出型困難家庭資格認定之日前12個月在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的普通門診、門診特定病種、住院醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險等支付后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用達到資格認定當年救助起付標準的家庭成員。

②支出型困難家庭資格存續(xù)期間在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的普通門診、門診特定病種、住院醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險等支付后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用達到年度救助起付標準的家庭成員。

未納入農(nóng)村低收入人口監(jiān)測范圍的穩(wěn)定脫貧人口，按標準退出，不再享受醫(yī)療救助待遇。

（二）救助方式與標準

1.資助參保：經(jīng)我市民政部門認定的特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員及經(jīng)我市殘聯(lián)部門認定的重度殘疾人參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，其個人繳費部分給予全額資助。參加市外城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，個人繳費原則上不給予資助。支出型醫(yī)療救助對象不享受資助參保待遇。

收入型醫(yī)療救助對象和支出型醫(yī)療救助對象在資格認定后均可中途參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。新增的收入型醫(yī)療救助對象和重度殘疾人在有關部門認定其醫(yī)療救助對象資格前已經(jīng)參加當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，不予資助當年度的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，按規(guī)定資助其參加下一年度的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

2.醫(yī)療救助

2.1 待遇標準

（1）特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童：該類人員在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門診、門診特定病種、住院醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險等支付后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用由醫(yī)療救助基金按100%的比例支付，不設年度救助起付標準，不設年度救助限額。

（2）最低生活保障對象、農(nóng)村易返貧致貧人口：該類人員在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門診、門診特定病種、住院醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險等支付后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用由醫(yī)療救助基金按80%的比例支付，不設年度救助起付標準，年度救助限額為16萬元。

（3）最低生活保障邊緣家庭成員：該類人員在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門診、門診特定病種、住院醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險等支付后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用由醫(yī)療救助基金按70%的比例支付，年度救助起付標準為3051元，年度救助限額為12萬元。

（4）支出型醫(yī)療救助對象：該類人員在資格認定之日前12個月及在資格存續(xù)期間在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門診、門診特定病種、住院醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險等支付后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用由醫(yī)療救助基金按70%的比例支付，年度救助起付標準為7629元，年度救助限額為12萬元。

2.2 傾斜救助

對規(guī)范轉診且在省域內(nèi)就醫(yī)的醫(yī)療救助對象，經(jīng)基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助綜合保障后個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用以及年度救助限額以上的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用達到7629元，超過7629元以上部分由醫(yī)療救助基金進行傾斜救助，支付比例為80%，傾斜救助年度救助限額為5萬元。

2.3 不予支付情況

（1）醫(yī)療救助對象跨省就醫(yī)或未按規(guī)定辦理轉診的省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費用不納入醫(yī)療救助及傾斜救助支付范圍。

（2）醫(yī)療救助對象未經(jīng)轉診到非選定定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)發(fā)生的普通門診費用，醫(yī)療救助基金不予支付。

2.4 醫(yī)療救助合規(guī)費用定義

個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用指醫(yī)療救助對象當次就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用中由個人負擔的屬于基本醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)自付部分的金額，包括起付線以下、乙類先行自付、按比例自付、封頂線以上、目錄范圍內(nèi)超限價部分、待遇過渡期內(nèi)二次報銷統(tǒng)籌基金補償部分，以及開展按病種、病組、床日等打包付費方式且由患者定額付費的費用。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目參照國家和省關于基本醫(yī)療保險支付范圍相關規(guī)定執(zhí)行。

附件1

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附件2

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附件3

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附件4

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《陽江市醫(yī)療保障待遇清單（2024年版）》起草說明

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《陽江市醫(yī)療保障待遇清單（2024年版）》與《陽江市醫(yī)療保障待遇清單（2023年版）》相比較，修改的主要內(nèi)容如下：

一、職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)上下限及社平基數(shù) ；

二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標準；

三、職工基本醫(yī)療保險報銷比例；

四、門診特定病種經(jīng)辦管理及月度定額標準；

五、職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診月度支付限額；

六、醫(yī)療救助待遇標準。

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校對：黃小芳

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