（一）待遇享受開始時間

1.職工基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費用補助、公務(wù)員醫(yī)療費用補助：按月繳費，在職職工自繳費次月起享受待遇，停止繳費次月起停止待遇。靈活就業(yè)人員首次參保，連續(xù)繳費不滿6個月的，只享受個人賬戶待遇，不享受統(tǒng)籌待遇；連續(xù)繳費滿6個月不滿12個月的，除享受個人賬戶待遇外，各項待遇統(tǒng)籌基金支付比例按照規(guī)定比例的50%執(zhí)行，各項待遇統(tǒng)籌基金年度封頂額按照規(guī)定封頂額的50%執(zhí)行；連續(xù)繳費滿12個月的，從第13個月起，統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)按規(guī)定執(zhí)行。

2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：按年繳費，每年9-12月份集中辦理下一年度參保繳費手續(xù)，從參保繳費的次年1月1日起享受待遇。符合規(guī)定的退役軍人、新遷入統(tǒng)籌區(qū)戶籍人員、中途轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌區(qū)就讀學(xué)生、刑滿釋放人員、被判刑緩期執(zhí)行的犯罪人員、重癥精神障礙患者等特殊人群中途參保的，在足額完成參保繳費次月起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；符合規(guī)定的新生兒中途參保的，從出生之日起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；符合規(guī)定的醫(yī)療救助對象，從完成參保登記、做好身份標(biāo)識之日起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

3.待遇銜接

（1）參保人繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保費后參加職工醫(yī)保的，在職工醫(yī)保待遇享受等待期內(nèi)可正常享受已繳費年度的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇，待職工醫(yī)保待遇享受等待期滿后應(yīng)暫停原城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保關(guān)系。

（2）參保人已連續(xù)2年（含2年）以上參加基本醫(yī)療保險的（包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），因就業(yè)等個人狀態(tài)變化由職工醫(yī)保轉(zhuǎn)為中途參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，且中斷繳費時間未超過3個月的，從國家醫(yī)療保障信息平臺繳費到賬當(dāng)日起即可正常享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；中斷繳費時間超過3個月的，從國家醫(yī)療保障信息平臺繳費到賬次月起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

（3）職工醫(yī)保參保人員在省內(nèi)轉(zhuǎn)移接續(xù)的，參保人員在轉(zhuǎn)出地最后一次繳費的次月，仍享受轉(zhuǎn)出地的職工醫(yī)保待遇。在轉(zhuǎn)移接續(xù)前連續(xù)繳費未中斷的，參保人員在轉(zhuǎn)入地參加職工醫(yī)保后，自繳費次月起享受轉(zhuǎn)入地的職工醫(yī)保待遇，確保待遇享受無縫銜接。靈活就業(yè)人員辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)的，從在轉(zhuǎn)入地連續(xù)繳費的第7個月起享受職工醫(yī)保待遇。

（二）住院待遇支付政策

1.職工基本醫(yī)療保險

（1）起付標(biāo)準(zhǔn)：市內(nèi)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元、一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元、二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元;異地長期居住人員在市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，起付標(biāo)準(zhǔn)按照市內(nèi)同級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；異地轉(zhuǎn)診人員、急診人員在市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元。

（2）報銷比例：參保人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，對于起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，報銷比例具體為：市內(nèi)一級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職90%、退休92%；二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職84%、退休86%；三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職80%、退休82%；異地長期居住、異地安置、常駐異地工作人員在市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，報銷比例按照市內(nèi)同級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；已辦理異地就醫(yī)備案的異地轉(zhuǎn)診人員、急診人員在市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)報銷比例按照本市同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)下降10%；未辦理異地就醫(yī)備案人員在市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)報銷比例按照本市同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)下降15%。

（3）年度統(tǒng)籌封頂額：職工基本醫(yī)療保險年度最高支付限額為13萬元。

2.職工大額醫(yī)療費用補助：

（1）起付標(biāo)準(zhǔn)：參加職工大額醫(yī)療費用補助的參保人在一個自然年度內(nèi)，住院和門診特定病種就醫(yī)（不分醫(yī)院級別）發(fā)生的符合陽江市基本醫(yī)療保險政策規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，個人自付累計超過12000元（不含起付線、個人先行自付費用、超醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)限額費用和全自費項目費用）以上的費用由職工大額醫(yī)療費用補助進(jìn)行賠付。

（2）報銷比例：參保人在市內(nèi)就醫(yī)的報銷比例為90%；已辦理異地長期居住、異地安置、常駐異地工作備案手續(xù)人員在市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的報銷比例為90%；異地轉(zhuǎn)診人員、異地急診人員以及未辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)人員在市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的報銷比例為85%。

（3）年度統(tǒng)籌封頂額：職工大額醫(yī)療費用補助年度最高支付限額為62萬元。參保人發(fā)生的門診特定病種合規(guī)醫(yī)療費用月度最高賠付限額按職工基本醫(yī)療保險月度限額的50%執(zhí)行。

3.公務(wù)員醫(yī)療補助

（1）起付標(biāo)準(zhǔn)：公務(wù)員醫(yī)療補助不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。參加公務(wù)員醫(yī)療補助的參保人在一個自然年度內(nèi)，住院和門診特定病種就醫(yī)（不分醫(yī)院級別）發(fā)生的符合陽江市職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定報銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費用和職工大額醫(yī)療費用補助責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費用共付段中個人自付部分，以及這兩項封頂以上符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用（不含起付線、超醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)限額費用和全自費項目費用）由公務(wù)員醫(yī)療補助進(jìn)行賠付。

（2）報銷比例：參保人在市內(nèi)就醫(yī)的報銷比例為90%；已辦理異地長期居住、異地安置、常駐異地工作備案手續(xù)人員在市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的報銷比例為90%；異地轉(zhuǎn)診人員、異地急診人員以及未辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)人員在市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的報銷比例為85%。參保人發(fā)生的個人先行自付費用按照40%的比例納入公務(wù)員醫(yī)療補助賠付。

（3）年度統(tǒng)籌封頂額：公務(wù)員醫(yī)療補助年度最高支付限額為20萬元。參保人發(fā)生的門診特定病種合規(guī)醫(yī)療費用月度最高賠付限額按職工基本醫(yī)療保險月度限額的50%執(zhí)行。

4.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險

（1）起付標(biāo)準(zhǔn)：市內(nèi)未定級和一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元、二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元;異地長期居住人員在市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，起付標(biāo)準(zhǔn)按照市內(nèi)同級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；異地轉(zhuǎn)診人員、急診人員在市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的起付標(biāo)準(zhǔn)為900元。

（2）報銷比例：參保人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，對于起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，報銷比例具體為：市內(nèi)未定級和一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%、二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%;異地長期居住人員在市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，報銷比例按照市內(nèi)同級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；已辦理異地就醫(yī)備案的異地轉(zhuǎn)診人員、急診人員在市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)報銷比例按照本市同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)下降10%；未辦理異地就醫(yī)備案人員在市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)報銷比例按照本市同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)下降15%。

（3）年度統(tǒng)籌封頂額：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險年度最高支付限額為15萬元。

5.城鄉(xiāng)居民大病保險

（1）起付標(biāo)準(zhǔn)：參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人同步參加城鄉(xiāng)居民大病保險，無需另行繳費。參保人在一個自然年度內(nèi)，住院和門診特定病種就醫(yī)（不分醫(yī)院級別）發(fā)生的符合陽江市基本醫(yī)療保險政策規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，個人自付累計超過15000元（不含起付線、個人先行自付費用、超醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)限額費用和全自費項目費用）以上的費用由城鄉(xiāng)居民大病保險進(jìn)行賠付。

特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童城鄉(xiāng)居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為3000元；最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭救助對象、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口城鄉(xiāng)居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為4500元。

（2）報銷比例：城鄉(xiāng)居民大病保險報銷比例實行分段設(shè)置，具體如下：

參保人在一個醫(yī)保年度內(nèi)符合政策范圍的住院（含入院前3天的門、急診）和門診特定病種個人自付費用累計達(dá)到15000元（不含15000元）-65000元的，報銷比例為60%；參保人在一個醫(yī)保年度內(nèi)符合政策范圍的住院（含入院前3天的門、急診）和門診特定病種個人自付費用累計達(dá)到65000元（不含65000元）以上的，報銷比例為70%。特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童報銷比例為80%；最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭救助對象、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口報銷比例為70%。

異地轉(zhuǎn)診人員、急診人員以及未辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的人員在市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，城鄉(xiāng)居民大病保險報銷比例下調(diào)5%；異地長期居住人員在市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，報銷比例按照市內(nèi)就醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（3）年度統(tǒng)籌封頂額：城鄉(xiāng)居民大病保險年度最高支付限額為15萬元。參保人發(fā)生的門診特定病種合規(guī)醫(yī)療費用月度最高賠付限額按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險月度限額的50%執(zhí)行。特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭救助對象、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口上不封頂。

6.跨年度住院待遇標(biāo)準(zhǔn)

參保人跨醫(yī)保年度住院的，上一醫(yī)保年度發(fā)生的醫(yī)療總費用低于2萬元的（含2萬元），待遇標(biāo)準(zhǔn)按參保人實際出院日期的醫(yī)保年度規(guī)定執(zhí)行，本次住院統(tǒng)籌基金支付金額累計到參保人實際出院日期的醫(yī)保年度支付限額中（包括基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險）；參保人跨醫(yī)保年度住院的，上一醫(yī)保年度發(fā)生的醫(yī)療總費用高于2萬元的，參保人本次住院的醫(yī)療費用應(yīng)按年度分別進(jìn)行核算。

（三）門診特定病種待遇支付政策

1.病種范圍

我市共有53個病種納入門特范圍，包括省醫(yī)療保障局制定的52個病種及本市已開展但不在省規(guī)定范圍內(nèi)可繼續(xù)保障的腦癱病種，各病種名稱和定額標(biāo)準(zhǔn)詳見附件1。

2.報銷比例

門診特定病種不設(shè)起付線，報銷比例按照住院報銷比例標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。參保人選定的門診特定病種定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，需按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案，報銷比例按照已辦理異地轉(zhuǎn)診備案手續(xù)人員住院報銷比例執(zhí)行。已辦理常住異地（含異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員）備案手續(xù)的，參保人可持備案就醫(yī)地二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門特病種資格認(rèn)證相關(guān)資料辦理門特病種備案手續(xù)，報銷比例按照市內(nèi)住院報銷比例執(zhí)行。

3.月度支付限額

門診特定病種實行月度支付限額，統(tǒng)籌費用納入?yún)⒈Ｈ私y(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額計算。參保人同時患有多個病種的，月度支付限額按照定額標(biāo)準(zhǔn)最高的病種定額加上其他病種定額的20%合并計算。其中以下病種月度支付限額有結(jié)余的，結(jié)余部分可在當(dāng)年度待遇有效期內(nèi)累積使用：

（1）支氣管哮喘；

（2）肢端肥大癥；

（3）多發(fā)性硬化；

（4）強(qiáng)直性脊柱炎；

（5）銀屑?。?/span>

（6）克羅恩??；

（7）潰瘍性結(jié)腸炎；

（8）濕性年齡相關(guān)性黃斑變性；

（9）糖尿病黃斑水腫；

（10）脈絡(luò)膜新生血管；

（11）視網(wǎng)膜靜脈阻塞所致黃斑水腫。

其他非按年度統(tǒng)籌封頂設(shè)置限額的病種月度支付限額當(dāng)月有效，結(jié)余清零。

基本醫(yī)療保險實行月度支付限額的門診特定病種，大病保險、補充醫(yī)療保險月度支付限額按照基本醫(yī)療保險月度支付限額的50%執(zhí)行；基本醫(yī)療保險按年度統(tǒng)籌封頂設(shè)置限額的門特病種，大病保險、補充醫(yī)療保險按年度統(tǒng)籌封頂設(shè)置支付限額。

4.經(jīng)辦管理

（1）門診特定病種實施病種資格認(rèn)證和定點就醫(yī)備案管理。參保人員申請門診特定病種待遇須經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公布的可辦理門診特定病種資格認(rèn)證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照相應(yīng)病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)予以審核確認(rèn)，選定1-3家符合條件的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人門診特定病種就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)并向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案。既往已確診的參保人員，辦理病種資格認(rèn)證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)既往一年內(nèi)化驗單、診斷書等予以審核確認(rèn)。

（2）選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上一年內(nèi)不變更，參保人員確因病情需要、居住地遷移、工作地址變更、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診特定病種服務(wù)范圍變動等情形需變更選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可按規(guī)定出具相關(guān)證明后向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理變更手續(xù)。

5.待遇有效期

（1）參保人按照有關(guān)規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇后方可申請門診特定病種待遇，享受門診特定病種待遇開始時間為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批之日起。

（2）門診特定病種待遇享受有效期按省醫(yī)療保障行政部門的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，具體見附件1。

（四）普通門診待遇支付政策

1.經(jīng)辦管理

（1）市內(nèi)各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含實施基本藥物制度和鎮(zhèn)村一體化管理的村衛(wèi)生站）為我市職工醫(yī)保普通門診定點服務(wù)機(jī)構(gòu)。市內(nèi)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（含實施基本藥物制度和鎮(zhèn)村一體化管理的村衛(wèi)生站）為我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診定點服務(wù)機(jī)構(gòu)。

（2）普通門診實施選點備案制及逐級轉(zhuǎn)診制。職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員需在本市范圍內(nèi)選定1家基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及實施基本藥物制度和鎮(zhèn)村一體化管理的村衛(wèi)生站）作為普通門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)），并向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請備案，備案后原則上一年內(nèi)不予變更。參保人確因居住地遷移等情形需要變更選定的普通門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)遞交相關(guān)材料申請辦理變更手續(xù)。

異地安置退休人員、異地長期居住人員及常駐異地工作人員在異地就醫(yī)備案地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)無需辦理選點備案和轉(zhuǎn)診手續(xù)。

（3）職工醫(yī)保參保人因選定的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限需轉(zhuǎn)診至其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，應(yīng)經(jīng)選定的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，并向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)轉(zhuǎn)診至其他一級或二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)；如有特殊情況的，可由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人疾病情況直接轉(zhuǎn)診至三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后30日內(nèi)在其轉(zhuǎn)診的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的，發(fā)生的門診醫(yī)療費用可納入普通門診統(tǒng)籌基金支付。

參保人因急救和搶救到非選定或未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的，發(fā)生的門診醫(yī)療費用可由參保人先行墊付后，憑相關(guān)資料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請零星報銷。除急救和搶救需要外，參保人員未經(jīng)轉(zhuǎn)診到非選定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金不予支付。

（4）未辦理異地安置、異地長期居住或常駐異地工作備案手續(xù)的人員，在異地發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。

2.報銷比例

（1）職工醫(yī)保：職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，參保人發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生站支付比例為在職職工70%、退休職工75%，一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為在職職工60%、退休職工65%，二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為在職職工55%、退休職工60%，三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為在職職工50%、退休職工55%。

（2）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，參保人在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和村衛(wèi)生站發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用支付比例為60%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人在非基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費用不納入統(tǒng)籌支付范圍。

3.月度支付限額

普通門診統(tǒng)籌實行月度支付限額。2024年度職工醫(yī)保普通門診月度支付限額為161.58元/月，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保度月度支付限額為129.25元/月，月度支付限額不結(jié)轉(zhuǎn)次月使用。

（五）藥品單獨支付政策待遇

1.政策范圍

國家談判藥品和2個重癥精神病長效針劑實施單獨支付政策。

2.報銷比例

藥品單獨支付病種不設(shè)起付線，報銷比例按住院比例執(zhí)行、不設(shè)月度支付限額、發(fā)生的統(tǒng)籌支付費用納入各醫(yī)療保障基金年度累計最高支付限額計算。未辦理異地長期居住手續(xù)的參保人在市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的，報銷比例按照轉(zhuǎn)外診治住院報銷比例執(zhí)行。

3.經(jīng)辦服務(wù)

藥品單獨支付病種無需進(jìn)行選點，不限制就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并符合藥品限定支付條件的，可憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)證明到各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請備案，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將參保人信息通過國家醫(yī)療保障信息平臺備案至門診特定病種“M90507?國談藥品單獨支付專用病種”，參保人完成備案后可在市內(nèi)、市外任一定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

（六）個人賬戶待遇

1.個人賬戶劃撥標(biāo)準(zhǔn)

（1）在職職工：個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，月計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費月基數(shù)的2%。

（2）退休職工：個人賬戶由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按每月109.97元的標(biāo)準(zhǔn)劃入。

（3）參加公務(wù)員醫(yī)療補助險人員每月從公務(wù)員醫(yī)療補助險保費中劃撥5元至個人賬戶。

（4）已達(dá)法定退休年齡但未達(dá)最低繳費年限人員，在按月繳費期間不享受個人賬戶待遇。

2.個人賬戶支付范圍

個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費用：

（1）在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用。

（2）在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用。

（3）配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費。

（4）本人、配偶、父母、子女參加我市政府指導(dǎo)的普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險的個人繳費。

（5）參保人員本人退休時未達(dá)到職工醫(yī)保最低繳費年限的繳費費用。

（6）在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費用。

（7）其他符合國家、省規(guī)定的費用。

個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

3.個人賬戶資金轉(zhuǎn)移與提現(xiàn)

3.1 參保人員省內(nèi)跨市轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個人賬戶資金跨市使用，不劃轉(zhuǎn)、不提現(xiàn)。

3.2 參保人員出現(xiàn)以下情況的，可申請將個人賬戶資金提現(xiàn)至本人銀行賬戶：

（1）參保人員跨省轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的；

（2）辦理跨省異地安置手續(xù)的退休人員；

（3）參保人員在參保期間應(yīng)征入伍的；

（4）參保人員死亡的（本人銀行賬戶已注銷的可按規(guī)定劃撥至繼承人銀行賬戶）；

（5）參保人員出境（包括港、澳、臺地區(qū)）定居的。

（七）門診診查費待遇

參保人在納入我市醫(yī)改范圍的城市公立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診的，發(fā)生的門診診查費按照3元/次標(biāo)準(zhǔn)納入職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。門診診查費不設(shè)限額，按就診次數(shù)支付。

（八）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費待遇

參保人在基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的，職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照3.5元/人.月、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照2.25元/人.月標(biāo)準(zhǔn)劃撥家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費。職工醫(yī)保參保人發(fā)生的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費從職工普通門診月度限額中扣減。

（九）狂犬疫苗接種費待遇

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人因動物致傷在門、急診接種狂犬疫苗的，狂犬疫苗接種費用納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，每療程最高支付限額為200元,未達(dá)最高支付限額的按實際支付。